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治疗牙本质敏感知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号：__________

联系电话：__________住址：__________

过敏史：□无□有（请注明：__________）

全身病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□免疫系统疾病□其他（请注明：__________）

口腔病史：□无□牙周病史□牙体缺损/磨耗史□正畸史□口腔手术史□其他（请注明：__________）

诊断说明

经临床检查、冷刺激试验、探诊检查结合患者主诉，您目前确诊为牙本质敏感症。

诊断依据（符合任意2项及以上即可确诊）：

1.主观症状：受到冷/热/酸/甜/机械刺激时出现短尖锐疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，无自发性疼痛；

2.探诊检查：牙面存在暴露的牙本质区域（牙颈部、牙咬合面、牙根面等），探诊时出现明确酸痛点，疼痛分级为1-3级（1级：轻微酸痛、无不适反应；2级：明显酸痛、可耐受；3级：酸痛剧烈、无法耐受）；

3.冷刺激试验：使用冷空气、冰棒接触患牙时出现一过性疼痛，刺激去除后10秒内疼痛完全消退，排除牙髓炎、龋病、牙隐裂等其他牙体牙髓疾病；

4.影像学检查：牙片显示对应牙位无龋坏、根尖周无异常，排除其他牙体病变。

患病相关数据说明：

目前牙本质敏感在我国成年人中的患病率为29.7%，35-