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门诊病历书写扣分细则（2026质控版）

本细则适用于各级各类开展门诊诊疗服务的医疗机构，涵盖综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、私人诊所所有出诊医师书写的纸质门诊病历、电子门诊病历、急诊留观门诊病历，所有质控检查工作由医疗机构医务部、质控科联合门诊管理办公室共同实施，每季度完成全科室覆盖的普检，每月完成不少于20%出诊医师的随机抽验，单次抽验抽取的病历份数不低于该医师当月出诊接诊总人次的10%。

第一章总则

一、制定依据

本细则严格参照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）、《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）相关条款制定，所有扣分标准均贴合临床门诊实际诊疗场景，无超出国家现行法规要求的额外判定条目。

二、适用范围

本细则覆盖所有门诊场景下生成的正式医疗文书，包括普通内科门诊、外科门诊、专科专病门诊、发热门诊、儿科门诊、中医门诊、急诊门诊的所有接诊记录，不含门诊体检类登记表格、简易分诊登记本内容。所有取得合法执业医师资质、在本机构独立出诊的医师均纳入本细则质控范围，尚未独立执业的实习医师、规培医师书写的门诊病历，由带教执业医师承担全部质控扣分对应责任。

三、质控实施主体

质控检查小组由3名及以上具备5