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穴位埋线知情同意书模板

一、基本信息

患者姓名：________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________________

身份证号：________________________过敏史：□无□有，具体为：________________

既往病史：□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□血液系统疾病□自身免疫性疾病□恶性肿瘤□精神疾病□妊娠/哺乳期□其他：________________

当前用药情况：□抗凝血药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷等）□糖皮质激素□免疫抑制剂□降糖药□其他：________________

拟治疗部位：________________诊断：________________医师姓名：________

治疗日期：______年______月______日医疗机构名称：________________

二、穴位埋线治疗概述

穴位埋线疗法是根据针灸学理论，结合现代物理材料技术发展而来的长效穴位刺激疗法，属于侵入性微创中医诊疗技术。该技术通过专用埋线针具，将可吸收生物医学材料（临床常用为医用聚乙醇酸PGA线、医用羊肠线、聚乳酸PLA线，以下简称“埋线线体”）埋入穴位或特定病灶反射区域，利用线体在体内逐渐软化、分解、液化吸收的过程，对穴位产生持续的生物物理刺激和生物化学刺激，达到疏通经络、调和气血、调整脏腑功能的