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新生儿住院诊疗知情同意书

患儿姓名：__________性别：□男□女出生胎龄：_____周_____天出生体重：_____g

住院号：__________出生日期：______年____月____日入院日期：______年____月____日

监护人姓名：__________与患儿关系：__________身份证号：________________________

联系电话：__________住址：________________________________________

医疗机构名称：________________________科室：新生儿科主管医师：__________联系电话：__________

一、入院告知

（一）收治原因告知

您的孩子因以下第____项原因需收入我科住院诊疗，相关病情风险已初步告知：

1.早产：胎龄小于37周出生，存在各器官系统发育不成熟风险，其中胎龄32周或出生体重1500g的极低/超低出生体重儿，发生呼吸窘迫综合征、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、宫外生长发育迟缓的概率分别为60%-80%、20%-30%、10%-15%、40%-50%，远期神经发育障碍发生率可达15%-30%。

2.新生儿窒息：出生时Apgar评分7分，存在缺氧缺血性脑损伤、心肌损害、肾功能不全、凝血功能异常风险，重度窒息患儿病死率可达20%