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口腔诊所各类知情同意书

一、通用口腔诊疗知情同意书

【患者基本信息】

姓名：__________性别：□男□女年龄：______联系电话：__________

身份证号：__________________________住址：__________________________

过敏史：□无□青霉素类□头孢类□局麻药物□其他：__________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能障碍□传染性疾病（肝炎/结核/梅毒/艾滋病等）□口腔治疗史□头颈部放疗史□其他：__________

【诊疗方案告知】

1.医生已通过口腔检查、影像学检查（根尖片/曲面断层片/CBCT等）明确您的诊断为：__________________________，现向您推荐的治疗方案为：______，备选方案为：______，已详细说明各方案的治疗周期、费用差异、预期效果区别，您已充分了解并自愿选择当前方案。

2.本次诊疗预计总费用为______元，其中医保报销范畴内费用______元，自费项目费用______元，费用明细已提前告知，您无异议。

【风险告知】

1.诊疗前风险：若您隐瞒过敏史、基础疾病史或近期服药史（如抗凝药、双膦酸盐类药物），可能导致麻醉意外、出血不止、颌骨坏死等严重不良反应，相关责任由您自行承担。

2.诊疗中风险：口腔诊疗多数在口内操