新生儿推拿调理知情同意书.docxVIP

新生儿推拿调理知情同意书

甲方（新生儿法定监护人）姓名：____________________与新生儿关系：____________________身份证号：___________________________联系地址：___________________________

乙方（推拿服务提供方）：____________________执业资质编号：___________________________服务地址：___________________________

新生儿基础信息：姓名（未取名可填乳名/父/母姓+新生儿）：____________________性别：□男□女出生日期：_______年_______月_______日接受服务时实际日龄：_______天出生时孕周：_______周出生体重：_______g当前体重：_______g出生方式：□顺产□剖宫产□助产（产钳/胎吸）出生时Apgar评分：1分钟_______分5分钟_______分10分钟_______分既往病史：□无□有，具体说明：___________________________过敏史：□无□有，具体过敏原：___________________________

本知情同意书所指新生儿为出生当日至出生后满28日龄的婴幼儿，若服务对象为28日龄以上、6