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有创治疗知情同意书模板

医疗机构名称：___________________________

科室：_________病区：_________床号：_________

住院病历号/门诊号：___________________________

第一部分患者基本信息

项目

内容

患者姓名

_______________性别：□男□女年龄：_________岁

身份证件类型

□居民身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□其他

证件号码

___________________________________________________________________

民族

_______________文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上

联系电话

___________________________________________________________________

住址

___________________________________________________________________

紧急联系人

_______________与患者关系：_______________联系电话：_________

代理人信息（