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医院门诊处方，病历考核细则

为规范我院门诊病历书写与门诊处方开具行为，保障医疗质量与医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国医师法》（2022版）《处方管理办法》（卫生部令第53号）《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《医疗机构病历质量评定标准》《医师定期考核管理办法》等法律法规及规范性文件要求，结合我院实际，制定本考核细则。本细则适用于我院所有拥有处方权的执业医师、执业助理医师，以及在我院执业的进修医师、规培医师、试用期医学毕业生，所有参与门诊诊疗、开具门诊处方与书写门诊病历的医务人员均需遵守本考核要求。考核遵循四项原则：1.量化考核原则：所有考核内容均量化赋分，扣分标准明确，结果可追溯；2.公平公正原则：抽样、评审、结果公示全流程公开，接受医务人员监督；3.持续改进原则：以考核促规范，定期通报问题，组织培训整改，持续提升门诊病历处方质量；4.权责一致原则：处方病历质量责任落实到个人，带教医师对带教对象的质量负连带责任。

二、门诊病历质量考核细则（总分100分）

（一）书写及时性（10分）

1.普通初诊、复诊病历需在接诊患者即时完成，未即时完成的，每份扣2分；

2.急诊病历需在接诊时即刻完成，因抢救急危重症患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，未按时补记或未注明补记情况的，每份扣5分，急诊病历未即时完成且无正当理由的，