种植体取出的知情同意书.docxVIP

种植体取出的知情同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____出生日期：____年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________

种植体植入医疗机构：________________________种植体品牌型号：________________________

种植体植入时间：____年____月____日本次拟取出种植体位置：□上颌□下颌□前牙区□后牙区□单颗□多颗具体牙位：________

主治医生：________医生执业证书编号：________________________医疗机构登记号：________________________

一、病情告知

你因[□种植体周围炎□种植体松动移位□种植体周围骨吸收超过种植体长度1/2□种植体折断/破裂□种植位置不良（偏离理想种植位点2mm，损伤邻牙牙根/上颌窦/下牙槽神经）□种植体周围慢性疼痛不适病因无法去除□种植体周围发生骨坏死/病理改变□修复需求改变（需调整种植修复方案）□影像学提示种植体周围存在异常病变（如囊肿/肉芽肿）□其他：____________________