社区老年慢病联合随访调药指南2025.docx

社区老年慢病联合随访调药指南2025

一、指南适用范围与核心目标

本指南适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构开展高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中等5类常见老年慢性疾病的联合随访管理与药物调整，服务对象为年龄≥65岁、确诊≥1种慢性疾病、纳入基层慢病健康管理档案的老年患者，覆盖稳定期、波动期、合并并发症的各类慢病老年人群。

本指南核心目标：通过多学科联合随访实现老年慢病患者用药方案的个体化优化，降低多重用药不良反应发生率，提升血压、血糖、血脂等核心指标控制率，减少急性心脑血管事件、严重低血糖等不良事件发生，提高老年患者生活质量。依据《国家基本