疼痛门诊操作知情同意书.docx

疼痛门诊操作知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁门诊号：__________联系电话：__________

住址：________________________________________紧急联系人及电话：________________________

诊断：________________________________________操作名称：________________________________

操作医师：__________操作时间：____年____月____日

一、操作目的与依据

您目前诊断为____，经疼痛科医