美白知情同意书.docx

美白知情同意书

医疗机构名称：____________________

医疗机构执业许可证编号：____________________

治疗实施医师资质证书编号：____________________

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：____________________

联系电话：____________________住址：____________________

紧急联系人姓名：__________关系：__________联系电话：____________________

就诊编号：__________治疗