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拒绝抢救知情同意书

一、拒绝抢救声明与知情基础信息

本人：__________，性别：__________，出生日期：______年______月______日，居民身份证号码：__________________________，联系电话：__________________________，住址：________________________________________。

法定授权委托人（若本人无法自主签字时生效）：__________，与本人关系：__________，居民身份证号码：__________________________，联系电话：__________________________，住址：________________________________________。

主治医疗机构：__________医院，地址：__________________________，经治医师：__________，医师执业证书编号：__________________________，科室：__________科，联系电话：__________________________。

疾病诊断情况（截至签署本同意书之日）：

1.主要诊断：___________________________________________________________________