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会阴裂伤修补术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：__________________________

拟行手术名称：会阴裂伤修补术（根据裂伤程度标注：Ⅰ度/Ⅱ度/Ⅲ度/Ⅳ度）

一、病情与治疗方案说明

1.病情概述

会阴裂伤是分娩、外伤、手术损伤等因素导致的会阴皮肤、黏膜、肌肉甚至肛门直肠结构的连续性中断，根据损伤深度共分为4度：

Ⅰ度裂伤：仅累及会阴皮肤及阴道口黏膜，未达肌层，出血通常较少；

Ⅱ度裂伤：累及会阴体肌层、阴道后壁黏膜，可沿阴道后壁两侧沟向上延伸，出血较多，解剖结构不易辨认；

Ⅲ度裂伤：损伤扩展至肛门外括约肌，其中Ⅲa仅累及外括约肌皮下部，Ⅲb累及外括约肌50%以上厚度，Ⅲc累及外括约肌全层及耻骨直肠肌；

Ⅳ度裂伤：损伤穿透肛门外括约肌、内括约肌及直肠黏膜，直肠肠腔暴露，属于严重会阴损伤。

您目前的裂伤程度为____度，同时合并□阴道壁血肿□直肠黏膜损伤□肛门括约肌断裂□活动性出血____等情况，具备明确的手术修补指征。若未及时行规范修补，急性期可出现失血性贫血（发生率约22%-35%）、伤口感染（发生率15%-28%）、会阴肿胀疼痛等并发症；远期可出现阴道松弛（发生率40%以上）、阴道前后壁膨出（Ⅱ度及以上裂伤远期发生率32%）、压力性尿失禁（Ⅲ度及以上裂伤远期发生率27%）、排便