冠脉球囊扩张术知情同意书.docx

冠脉球囊扩张术知情同意书

患者姓名：__________

性别：□男□女

年龄：______

病历号：__________

科室：心血管内科

床号：______

诊断：□不稳定型心绞痛□稳定型心绞痛□急性ST段抬高型心肌梗死□急性非ST段抬高型心肌梗死□缺血性心肌病□其他：__________

冠脉造影结果：病变部位______、狭窄程度______%、病变类型：□简单病变□复杂病变（□钙化□慢性完全闭塞□分叉病变□弥漫性长病变）

一、拟实施手术基本说明

经皮冠状动脉球囊扩张术（以下简称“冠脉球囊扩张术”）是目前治疗冠状动脉粥样硬化性狭窄/闭塞的核心介入技术之一，本次手术的