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学生外宿安全责任知情同意书

本人[学生姓名]，性别[男/女]，学号[XXXXXX]，所在学院[XX学院]，所学专业[XX专业]，年级[XXXX级]，联系电话[XXXXXX]；本人家长/法定监护人姓名[监护人姓名]，身份证号[XXXXXX]，联系电话[XXXXXX]，现居住地址[XXXXXX]。为明确本人及家长/法定监护人在外宿期间的安全责任，增强安全防范意识，依据《普通高等学校学生管理规定》《XX大学学生住宿管理办法》《XX大学学生校园安全管理规定》等相关规章制度，经本人自愿申请、家长/法定监护人知情同意，现就本人校外住宿的相关安全责任事项，作出如下知情约定与责任承诺：

一、外宿基本信息确认

本人申请校外住宿的具体地址为：[XX省XX市XX区XX街道XX小区XX号楼XX单元XX室]，房屋性质为[自有住房/租赁住房/亲友投靠住房/其他]，房屋产权所有人/出租方姓名为[XXXX]，联系电话为[XXXXXX]，房屋租住期限为[XXXX年XX月XX日起至XXXX年XX月XX日止]。本学年外宿申请经本人提交，学院审核，学校学生工作部门已于[XXXX年XX月XX日]予以批准，本人知晓并确认上述信息全部真实有效，不存在隐瞒房屋实际情况、虚构外宿事由等违规行为，若信息发生变更，本人将在3个工作日内主动向学院辅导员、学院学生工作办公室报备更新，未及时报备产生的一切后果由本人自行承担。

截至本同意书签