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(十八项核心制度释义)十五、病历管理制度

病历管理制度是十八项医疗质量安全核心制度的基础性支撑制度，直接关联诊疗活动全流程的信息溯源、医患权益保障、医疗纠纷处置的法定证据效力，其法定溯源覆盖《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国电子签名法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等一系列法律法规及部门规章，核心目标是通过对医务人员诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等全类型医疗资料的全生命周期管控，保障病历资料的真实性、准确性、完整性、及时性、安全性，防范因病历管理疏漏引发的医疗质量安全隐患及法律风险。本制度所指的病历包含门（急）诊病历、住院病历、急诊留观病历、特殊专科专项病历（含精神障碍诊疗病历、人类辅助生殖技术诊疗病历、病理切片资料、医学影像原始介质等），其中电子病历与纸质病历具备同等法律效力，所有符合法定要求生成、存储、留痕的电子病历可作为独立的医疗文书归档保存，无需额外同步打印纸质版存储，另有专项法规要求的从其规定。

病历生成与书写环节的全要素管控是病历管理制度的首要端口，所有病历书写主体必须具备法定资质：在本医疗机构合法注册的执业医师、执业护士、各类医技人员可在其注册执业范围内书写对应诊疗环节的病历资料，实习医务人员、试用期医务人员、规培进修人员书写的