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星状神经节阻滞知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________

住院号/门诊号：________联系方式：________________

诊断：________________________________________________

拟实施操作：超声引导下/盲探左侧□右侧□星状神经节阻滞术

操作医师：________________操作日期：______年______月______日

二、星状神经节阻滞操作概述

星状神经节是由第6、7颈部神经节构成的颈部交感神经节与第1胸神经节融合而成，因形态呈星状得名，又称颈胸神经节，位于人体颈部颈长肌表面、第7颈椎横突基底部至第1肋骨颈前方，被椎前筋膜覆盖，紧邻椎动脉起始部后方、颈总动脉与颈内静脉外侧，支配范围涵盖头面部、颈部、上肢、心脏、肺部及颅内血管、汗腺、竖毛肌等组织器官的交感神经活动。

星状神经节阻滞是向星状神经节周围注射局部麻醉药物及辅助治疗药物，阻断神经传导通路，解除交感神经过度兴奋状态，调节自主神经功能与内分泌系统平衡，改善支配区域血液循环，从而达到治疗目的的有创操作技术，目前广泛应用于头面部、颈肩上肢及全身性多种疾病的治疗：①头面部疾病：偏头痛、丛集性头痛、原发性三叉神经痛、面神经麻痹（贝尔麻痹）、面肌痉挛、颞下颌关节紊乱综合征