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无陪护患者诊疗知情同意书

一、知情告知基础说明

1.适用范围界定

本知情同意书适用于进入本院诊疗流程、经入院/接诊评估确认无陪护人员的成年患者，包含以下具体情形：一是患者本人明确拒绝近亲属、法定监护人或委托代理人陪同诊疗，且意识清楚、具备完全民事行为能力；二是患者异地就诊、突发急症等客观情况导致陪护人员无法在诊疗决策时限内抵达；三是民政救助、流浪乞讨等无明确陪护关系的特殊患者；四是其他经医务管理部门审核认定符合无陪护诊疗情形的患者。本同意书不适用于不满18周岁的未成年人、存在意识障碍/认知功能损害的限制民事行为能力人及无民事行为能力人，上述患者需按国家《民法典》《医疗机构管理条例》相关规定落实法定代理人陪同诊疗要求，不得适用无陪护诊疗流程。

2.无陪护诊疗责任划分原则

本院开展无陪护诊疗服务仅为响应患者自主意愿、解决特殊情形下的诊疗需求，不代表医疗机构承担本应由陪护人员履行的日常照护、决策见证、费用缴纳、不良后果兜底等责任。医疗机构及医务人员仅在执业规范、诊疗指南及医患约定的范畴内承担相应责任，超出医疗服务范畴的人身意外、财产损失、决策延误等风险均由患者本人自行承担。

3.患者资质确认说明

接诊医师需首先对患者的民事行为能力进行严格评估，评估维度包含：意识状态是否清楚、定向力（时间、地点、人物、事件）是否正常、能否准确理解诊疗行为的性质与后果、能否清晰表达自身意愿、是否存在影