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无痛诊疗知情协议书

一、诊疗双方基本信息

1.患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁科室：__________病案号/门诊号：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________住址：__________________________

过敏史：□无□有（具体药物/食物/接触物：__________________________；过敏反应描述：__________________________）

特殊病史：□无□有（如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征、肝肾功能异常、精神疾病、手术麻醉史等：__________________________）

2.委托代理人信息（患者本人无法签署时填写）

姓名：__________与患者关系：__________身份证号：__________________________联系电话：__________

3.实施无痛诊疗机构信息

机构名称：__________________________执业登记号：__________________________地址：__________________________

诊疗医师：__________执业证号：_______________________