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患者走失风险知情同意书

一、背景说明

医疗机构诊疗服务过程中，部分患者因自身疾病特征、认知能力受损、药物不良反应等因素，存在非自主脱离医疗机构监管范围的走失风险。根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规规定，医疗机构履行风险告知义务，患者及家属/法定监护人/授权委托代理人享有知情同意权，双方现就患者走失相关风险及权利义务达成如下知情约定，以明确各方责任，共同防范走失事件发生。

二、患者基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

科室：__________病区：____床号：____入院时间：__________

临床诊断：________________________________________________________________

当前病情简述：____________________________________________________________

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三、