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疼痛治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________科室：__________床号：____

临床诊断：________________________________________________________________________________

拟施行治疗方案：□神经阻滞治疗□微创介入治疗□药物镇痛治疗□物理因子镇痛治疗□中医外治镇痛治疗□鞘内药物输注系统植入□脊髓电刺激植入□其他：__________

一、疼痛治疗目的与方案说明

1.治疗目的：本次治疗以缓解您目前存在的____（如慢性颈肩腰腿痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛、术后急性疼痛等）为核心目标，同时改善疼痛导致的活动受限、睡眠障碍、情绪焦虑抑郁等伴随症状，提升日常生活能力与生存质量。针对您的病情，治疗的预期有效率为____%（如原发性三叉神经痛半月神经节射频治疗有效率约90%-95%，腰椎间盘突出症神经根阻滞治疗有效率约75%-85%，带状疱疹后神经痛综合治疗有效率约60%-70%），多数患者治疗后疼痛评分（数字评分法NRS）可较基线下降≥3分，部分患者可实现疼痛完全缓解。

2.治疗方案详情

（1）药物镇痛治疗：根据WHO三阶梯镇痛原则及中国《慢性疼痛诊疗指南》，为您选择适配的镇痛药物，包括非甾体类抗炎