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社区肾病高危人群筛查诊疗方案

中国成人慢性肾脏病（CKD）患病率约为10.8%，总体知晓率仅为12.5%，早期CKD无明显临床症状，约80%患者确诊时已进展至中晚期，我国终末期肾病年发病率超过100/100万人群，给家庭和社会带来沉重疾病负担。社区作为慢性疾病防治的网底，开展肾病高危人群筛查诊疗的核心目标为：早期识别CKD高危人群，早期发现肾损伤，规范分级诊疗和长期管理，降低CKD发病率、终末期肾病发生率和全因死亡率，提高患者生存质量，减轻疾病负担。具体工作目标为：辖区内登记在册的肾病高危人群筛查覆盖率≥85%，高危人群CKD防治知识知晓率≥70%，确诊CKD患者规范管理率≥80%，高血压、糖尿病等核心基础疾病控制达标率≥60%。

##一、肾病高危人群界定

结合我国CKD流行病学特征和指南推荐，将以下人群纳入社区肾病高危人群管理范畴：

基础疾病人群

①糖尿病：所有1型糖尿病患者、病程≥5年的2型糖尿病患者，目前糖尿病已成为我国CKD住院患者首位病因，占比达26.96%，糖尿病病程超过10年的患者发生糖尿病肾病的概率超过40%；

②高血压：病程≥5年的原发性高血压患者，高血压肾病占我国CKD病因的20.78%，排在第二位，长期血压控制不达标者10年后发生肾损伤的比例超过30%；

③高尿酸血症/痛风：血尿酸持续≥420μmol/L（男性）、≥360μmol/L（绝经后女性）的患者，我