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社区基层慢病居家护理共识

为规范社区基层慢病居家护理服务行为，提升服务同质化水平，保障慢病患者居家护理安全，改善患者生活质量，降低疾病负担，结合我国社区慢病防控现状与临床实践证据，制定本共识。

一、适用范围与服务对象

本共识适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构开展的慢病居家护理服务，为家庭医生团队、社区护士、护理员、慢病管理师以及参与居家护理的医养结合服务人员提供实践指导。

本共识服务对象为社区常住居民中确诊的慢病居家患者，优先覆盖以下人群：①年龄≥65岁的失能/半失能慢病患者；②高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中、冠心病、慢性肾脏疾病（CKD）、恶性肿瘤晚期等需要长期居家照护的常见慢病患者；③接受社区延续性护理服务的出院慢病患者；④建档立卡贫困慢病患者、计划生育特殊家庭慢病患者。截至2023年，我国现有慢病确诊患者超过3亿，65岁以上老年慢病患者占老年总人口的75.8%，其中超过50%的老年慢病患者存在不同程度的居家照护需求，本共识覆盖此类核心服务人群。

二、居家护理核心服务内容与规范

（一）基线评估与建档管理

基层医疗卫生机构需对辖区内申请居家护理的慢病患者完成首次入户基线评估，评估内容包括：一般人口学资料、慢病患病史、治疗史、过敏史、生活自理能力（采用巴氏指数BI评定，BI≤60分纳入重点照护对象）、营养状况（采用MNA-SF简易营