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社区卫生中心慢病护理管理共识

为规范社区卫生服务中心慢性非传染性疾病（以下简称慢病）护理管理流程，统一服务标准，提升基层慢病防控质量，改善患者结局，本共识基于《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》《社区慢性病护理管理指南》等权威文件，结合我国基层慢病防控实践数据制定，供各级社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站从事慢病护理管理的医护人员、公共卫生人员参考执行。

一、共识适用范围与核心目标

本共识适用于辖区内常住居民中确诊常见慢病的社区护理管理，涵盖原发性高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性肾脏疾病8类核心管理病种，重点覆盖65岁以上老年慢病患者、合并2种及以上的慢病共病患者、失能半失能居家慢病患者。根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%、糖尿病患病率为11.9%，现有确诊慢病患者超3亿，75%以上的慢病患者依托社区接受长期健康管理，社区护理已成为我国慢病防控体系的核心支撑环节。本共识核心目标为：以全周期健康管理为理念，降低慢病发病风险、控制疾病进展、减少严重并发症发生率、降低患者再住院率与病死率、提高患者生活质量，最终实现慢病的社区可控可防。

二、患者建档与信息动态管理

（一）标准化建档要求