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养老费用结算委托书

委托人（养老服务费用缴纳义务人）：

姓名：__________________

身份证件类型：□居民身份证□港澳台居民居住证□护照□其他_________

证件号码：____________________________________

联系电话：__________________

通讯地址：____________________________________

与养老服务对象的关系：□本人□配偶□子女□其他近亲属□法定监护人□指定代理人□其他_________

（若委托人为单位主体，需填写：单位名称：____________________________________

统一社会信用代码：____________________________________

法定代表人/负责人姓名：__________________职务：__________________

授权联系人姓名：__________________联系电话：__________________

单位通讯地址：____________________________________）

受托人（养老服务机构/指定结算经办机构）：

机构名称：____________________________________

统一社会信用代码：___________________