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老年病房院内感染防控质控管理标准

第一章总则与管理体系构建

老年病房作为医院内收治高龄、基础疾病繁多、机体免疫功能低下及自理能力缺失患者的集中区域，是院内感染（HAI）发生的高风险科室。由于老年患者生理机能退行性改变，多伴有多种慢性基础疾病，且长期卧床、侵入性操作频繁，一旦发生感染，病情进展迅速，病死率显著高于普通病房。因此，建立科学、严谨、可落地的院内感染防控质控管理标准，不仅是保障医疗安全的底线，更是提升老年患者生存质量的关键。

本标准旨在构建全方位、全流程的老年病房感染防控体系，强调“预防为主、关口前移、全员参与、持续改进”的原则。管理体系需实行科主任负责制，护士长具体落实，感控医生与感控护士为骨干，全体医护人员共同参与的网格化管理模式。科室应成立感控质量管理小组，每月至少召开一次感控质量分析会，针对存在的问题进行根本原因分析（RCA），制定整改措施并追踪效果，形成PDCA循环。

感控质量管理小组的具体职责需明确到人。科主任对科室感控工作负总责，需将感控工作纳入科室日常管理考核，与医疗业务工作同部署、同检查、同评价。护士长负责监督病区环境清洁消毒、手卫生依从性、职业防护及医疗废物处置等执行情况。感控专员（医生和护士）需承担起多重耐药菌（MDRO）监测、医院感染病例监测、抗菌药物使用监督及感控知识培训等职责。同时，必须建立感控绩效考评机制，将手卫生执行率、多重耐药菌隔离措施落