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2026年病例书写质量专项整治方案

一、整治背景与工作目标

（一）背景

病历是医疗活动的原始记录，是医疗质量、医疗安全、医疗服务能力的核心载体，也是医疗纠纷处置、医保基金监管、医学科研教学的法定依据。2023-2025年全国医疗机构病历质量抽样核查数据显示：三级医院病历书写规范符合率为89.2%，二级医院仅为76.4%，基层医疗机构不足60%；其中入院记录24小时完成率三级医院96.7%、二级医院88.2%，首次病程记录8小时完成率三级医院92.3%、二级医院79.1%；知情告知书缺项、漏签问题占比达21.3%，手术记录关键操作步骤缺失占比12.7%，电子病历复制粘贴错误发生率达18.9%。上