内脏动脉重建术知情同意书.docx

内脏动脉重建术知情同意书

一、病情诊断和拟实施诊疗行为

经完善体格检查、实验室检验、影像学检查（CT动脉造影/磁共振动脉成像/数字减影血管造影），您目前被明确诊断为：□肾动脉狭窄（左侧/右侧/双侧，狭窄程度____%，合并高血压/肾功能不全）□肠系膜上动脉狭窄/闭塞□腹腔干狭窄/闭塞□髂动脉狭窄累及内脏动脉开口□内脏动脉瘤（位置：____，大小：____cm×____cm）□大动脉炎累及内脏动脉（病变范围：____）□主动脉夹层/动脉瘤累及内脏动脉开口□其他：____。

您目前存在明确的内脏动脉缺血/病变相关临床表现：□高血压（收缩压持续≥140mmHg，舒张压持续≥90mmHg，经规范药物治