口腔根管治疗知情同意书.docx

口腔根管治疗知情同意书

一、诊疗基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______门诊号：__________

联系电话：__________住址：________________________

过敏史：□无□有（请注明：________________________________）

既往史：□高血压□糖尿病□心脏病□凝血功能异常□传染病（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋等）□免疫系统疾病□头颈部放疗史□长期服药史（请注明药物：________________________）□其他：________________________________

患