内痔便血病历模板.docx

内痔便血病历模板

□住院病历□门诊病历□急诊病历

一般项目：

姓名：____________________性别：□男□女年龄：____岁民族：____________________

籍贯：____________________职业：____________________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

身份证号：____________________联系电话：____________________

居住地址：____________________邮政编码：____________________

入院日期/就诊日期：____年____月____日___