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药物过敏风险评估表

适用范围：各医疗机构门诊/住院患者用药前风险筛查、药物临床试验受试者入组评估、特殊人群（老年/儿童/妊娠/免疫功能异常者）用药前评估

评估时机：首次用药前72小时内、调整用药方案前、既往有过敏史患者每次用药前、发生不明原因过敏反应后再次用药前

填写说明：所有选项需经患者/家属确认并结合既往诊疗记录核实，标注★为核心风险项，任意2项及以上核心项阳性提示高过敏风险

第一部分患者基础信息

项目

内容

填写说明

基本标识

姓名：性别：□男□女年龄：岁住院号/门诊号：科室：床号：

新生儿需标注出生日期及胎龄，老年患者标注实际年龄+生理年龄评估结果

体重信息

实际体重：kg体重指数（BMI）：kg/m2□消瘦（BMI18.5）□正常（18.5≤BMI24）□超重（24≤BMI28）□肥胖（BMI≥28）

肥胖者药物分布容积改变，过敏反应严重程度风险较正常体重者高32%

基础疾病史

□无基础疾病□过敏性疾病：□过敏性哮喘□过敏性鼻炎□特应性皮炎□食物过敏□花粉症□其他□免疫功能异常：□HIV感染（CD4+T细胞计数：个/μL）□自身免疫病（□系统性红斑狼疮□类风湿关节炎□干燥综合征其他）□恶性肿瘤（部位：分期：目前治疗方案：）□慢性器官功能不全：□肝功能不全（Child-Pugh分级：□A□B□C）□肾功能不全（eG