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供应室护理不良事件管理护理查房

一、查房基本信息

时间：2023年X月X日14:30—17:00

地点：消毒供应中心（CSSD）会议室及去污区、检查包装及灭菌区现场

主持人：护士长（副主任护师）

记录人：质控组长

参加人员：消毒供应中心全体护士、消毒员、实习护士、院感科专职人员（特邀）

查房主题：灭菌湿包原因剖析与护理不良事件上报管理流程优化

查房形式：案例回顾+现场追踪+根本原因分析（RCA）+理论讲授

二、案例汇报与事件回顾

汇报人：质控组长（主管护师）

1.事件经过描述

2023年X月X日白班，消毒供应中心灭菌班护士在下午14:00对当日第二脉动真空压力蒸汽灭菌器（编号为2号机）进行卸载操作。在物理监测、化学监测均合格的前提下，护士进行无菌物品发放前检查。发现其中一批次“骨科基础器械包”外包装敷料手感潮湿，且有明显的深色水渍浸润痕迹。该批次共包含20个器械包，其中发现3个包存在不同程度的湿包现象（湿包率15%）。护士立即暂停该批次所有物品的放行，并在追溯系统中标记“待处理”，同时报告护士长。

2.紧急处理措施

发现湿包后，当班护士严格执行《医院消毒供应中心管理规范》WS310.3要求：

立即隔离：将疑似湿包及同批次其他物品全部放置于“待处理”区域，严禁发放至临床科室。

重新处理：对湿包进行拆包，器械重新执行去污、清洗、检查、包装流程。

设备排查：暂停2号灭