全口义齿修复病历模板.docx

全口义齿修复病历模板

一般信息

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁出生日期：____年____月____日

籍贯：________民族：________职业：________婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶

联系方式：________________通讯地址：________________就诊日期：____年____月____日

主诉：________________（例如：全口牙齿缺失多年，要求修复；旧全口义齿松动不适，重新修复）

记录日期：____年____月____日医师：________

现病史

患者自述□____年____月起因（□龋病