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药物依赖评估量表

1一般基线信息采集

1.1人口学条目（所有条目必填，用于流行病学分析与风险分层）

（1）性别：1=男，2=女

（2）年龄：周岁，风险分层：18岁（青少年高危）、18-25岁（青年高发）、26-35岁、36-45岁、45岁

（3）文化程度：1=小学及以下，2=初中，3=高中/中专，4=大专及以上

（4）职业状态：1=无业/失业，2=灵活就业/个体，3=全职就业，4=退休，5=在校学生

（5）婚姻状态：1=未婚，2=已婚同居，3=离异/分居，4=丧偶

（6）居住状态：1=独居，2=与直系家属同住，3=集体居住，4=无固定居所

1.2药物使用核心史条目

（1）首次使用目标药物年龄：岁

（2）累计使用时长：□1个月□1-6个月□7-12个月□1-3年□3-10年□10年

（3）近12个月平均使用频率：□每周1次□每周1-3次□每周4-6次□每日1-2次□每日3次及以上

（4）近30天实际使用天数：天

（5）主要使用药物种类（可多选，标注类别）：①阿片类（海洛因、鸦片、吗啡、哌替啶、非法芬太尼类）；②处方阿片类止痛药（羟考酮、氢吗啡酮、曲马多、哌替啶等）；③中枢兴奋剂（冰毒、麻古、可卡因、甲卡西酮）；④策划药（MDMA、合成卡西酮、新精神活性物质）；⑤大麻/合成大麻素类；⑥镇静催眠药（苯二氮?类、巴比妥类、唑吡坦等Z类药物）；⑦非处方镇静助眠药物；⑧