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老年慢性病康复协作规范程序

一、概述

老年慢性病康复协作是指通过多学科团队（包括医生、护士、康复师、营养师等）共同为老年慢性病患者提供系统性、连续性的康复服务。规范的协作程序有助于提高康复效率，改善患者生活质量，降低并发症风险。本规范程序旨在明确协作流程、职责分工及关键环节，确保康复服务的专业性和安全性。

二、协作程序

（一）评估与诊断

1.收集患者信息：包括病史、既往疾病、用药情况、生活自理能力等。

2.多学科评估：

(1)医生评估：检查病情进展，制定初步康复目标。

(2)康复师评估：评估运动功能、平衡能力等，制定康复计划。

(3)护士评估：监测生命体征，指导日常护理。

3.制定综合诊断：基于评估结果，明确康复重点。

（二）康复计划制定

1.设定康复目标：根据患者情况，分短期（如1-3个月）和长期（如6-12个月）目标。

2.制定个性化方案：

(1)运动康复：包括低强度有氧运动（如散步、太极拳）、肌力训练等，每周3-5次。

(2)日常生活能力训练：如穿衣、进食、如厕等，结合辅助工具（如助行器）。

(3)营养指导：低盐、低脂饮食，每日热量摄入根据体重指数调整（如60-80kg患者每日1800-2000kcal）。

3.药物管理：医生与护士协作，调整用药方案，避免药物相互作用。

（三）实施与监测

1.康复训练执行：

(1)康复师指导动作要领，确保训练安全。