全服疼痛病历书写范文.docx

全服疼痛病历书写范文

患者姓名：张XX性别：女年龄：56岁民族：汉族籍贯：山东省济南市

婚姻状况：已婚职业：退休教师联系电话：135XXXX8792住址：济南市历下区XX小区12号楼3单元201室

入院时间：2024年3月12日09:15记录时间：2024年3月12日16:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：全身广泛性疼痛6年余，加重伴腰背部僵硬、活动受限1年。

现病史：患者6年前无明显诱因逐渐出现全身广泛性肌肉、关节疼痛，以双侧肩背部、腰臀部、颈项部疼痛最为显著，初始疼痛程度VAS评分3-4分，受凉、劳累后加重，休息后可部分缓解，无发热、皮疹、关节红肿、晨僵