入院检验项目知情同意书.docx

入院检验项目知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：____________床号：_________住院号：_________

患者姓名：_________性别：____年龄：____民族：____

联系电话：_____________________地址：_________________________

代理人姓名：_________与患者关系：_________联系电话：_____________________

代理人身份说明：□患者法定监护人□患者授权委托代理人□近亲属（无民事行为能力/限制民事行为能力患