全麻整形麻醉知情同意书.docx

全麻整形麻醉知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁体重：______kg身高：______cm

住院号/门诊号：__________联系方式：____________________

拟实施整形手术名称：____________________________________

拟实施麻醉方式：□全身麻醉（静脉全麻）□全身麻醉（气管插管静吸复合全麻）□全身麻醉（喉罩全麻）□基础全麻+区域阻滞联合麻醉

过敏史：□无□有，具体过敏原/过敏药物：____________________

既往病史：□高血压□冠心病□糖尿病□哮