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新生儿喂养耐受评估表

适用范围：胎龄22~44周、出生体重400~5000g的住院及居家新生儿，包括早产儿、足月儿、小于胎龄儿、术后新生儿及存在基础疾病（如遗传代谢病、消化道畸形术后、新生儿坏死性小肠结肠炎恢复期等）的特殊人群，可用于床旁快速评估、喂养方案调整指导、喂养不良风险预警。

一、基本信息模块

项目

具体内容

填写说明

身份信息

姓名/住院号：

出生日期：年月日时

评估日期：年月日时

评估时准确计算矫正胎龄：矫正胎龄（周）=出生胎龄（周）+（评估日期-出生日期）/7，矫正胎龄＜37周归为早产儿组，≥37周归为足月儿组

出生特征

出生胎龄：周天

出生体重：g

出生小于胎龄/适于胎龄/大于胎龄：

围产期高危因素：□窒息□宫内感染□胎盘早剥□脐带异常□母孕期妊娠期糖尿病□母孕期妊娠期高血压□其他：

小于胎龄儿定义为出生体重低于同胎龄同性别新生儿第10百分位，大于胎龄儿定义为出生体重高于同胎龄同性别新生儿第90百分位

基础疾病史

□无□新生儿呼吸窘迫综合征□支气管肺发育不良□动脉导管未闭□新生儿坏死性小肠结肠炎（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级）□消化道畸形（食管闭锁/肠闭锁/巨结肠等）术后□颅内出血（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级）□遗传代谢病□败血症□其他：

需标注疾病确诊时间、治疗方案、当前恢复状态

当前喂养方式

□纯母乳喂养□部分母