急性胆囊炎急诊胆囊切除知情同意书.docx

急性胆囊炎急诊胆囊切除知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

诊断：急性结石性/非结石性胆囊炎（□合并胆囊坏疽□合并胆囊穿孔□合并局限性/弥漫性腹膜炎□合并胆总管结石□合并胆源性胰腺炎□其他：__________）

急诊评估分级：□Ⅰ级（急危症，需1小时内手术）□Ⅱ级（急症，需6小时内手术）□Ⅲ级（亚急症，需24-72小时内手术）

拟行手术：急诊腹腔镜下胆囊切除术□中转开腹胆囊切除术□联合胆总管探查取石术□联合腹腔脓肿引流术□其他：__________

一、疾病背景与手术必要性说明

（一）当前疾病诊