药物性流产知情同意书.docxVIP

药物性流产知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____岁身份证号：____________________

联系电话：____________________住址：____________________

末次月经日期：____年____月____日停经天数：____天

停经后尿妊娠试验：□阳性□阴性□未查血HCG检测结果：________mIU/ml

妇科超声检查：宫内孕囊大小约____×____×____mm，可见□胎芽□胎心搏动，确认宫内妊娠，孕周：____周____天

既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□肝肾疾病□血栓性疾病□哮喘□青光眼□肾上腺皮质功能不全□其他：____________________

药物过敏史：□无□有，具体：____________________

孕产史：孕____次，产____次，剖宫产____次，末次分娩/剖宫产时间：____年____月____日，人工流产____次，药物流产____次，既往药流结局：□完全流产□不全流产行清宫术

二、诊断

1.宫内早孕，孕____周

2.其他：____________________

三、药物性流产适应证、禁忌证告知

药物性流产是指通过服用米非司酮配伍米索前列醇，终止早期宫内妊娠的药物流产方式，目前临床规范适用范围及禁忌证如下