医院感染整改报告(推荐).docxVIP

医院感染整改报告(推荐)

202X年X月X日省卫生健康委员会医院感染管理质量控制中心专项督查组对我院开展院感管理全覆盖飞行检查，共梳理出重点科室防控措施落实不到位、消毒隔离制度执行存在疏漏、医疗废物管理不规范、人员院感知识储备不足、院感监测体系不完善5大类共27项具体问题，反馈问题清单当日即送达我院院感管理委员会。我院收到问题反馈后1小时内召开院感管理专项工作会议，成立由院长任组长、分管医疗副院长任常务副组长、各临床医技科室主任、护士长、院感科全体成员、医务科、护理部、质控科、后勤保障科、设备科负责人为组员的整改工作专班，明确“清单化管理、销号式推进、责任到人、限时闭环”的整改原则，针对27项具体问题逐一明确整改措施、责任主体、完成时限，确保所有问题不留死角、全部闭环整改，现将整改工作开展情况及成效报告如下：

一、问题溯源及根本原因剖析

整改工作专班第一时间组织各责任科室对反馈问题开展逐条溯源分析，深挖问题产生的根本原因，主要集中在五个层面：

（一）制度体系层面

现有院感管理制度上一次修订时间为2019年，未跟进《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》《医院感染监测规范》等12项2020年以来新出台的国家规范要求，部分条款与当前防控实际脱节；针对2021年以来新建的发热门诊、PCR实验室、介入手术室、日间手术中心4个科室，未制定专属院感管理细则，仅套用通用临床科室防控要求，