脊柱外科手术同意书.docx

脊柱外科手术同意书

一、患者基本信息及病情诊断

患者姓名：____性别：□男□女年龄：____岁住院号：____病区：____床号：____

术前诊断：

1.明确诊断：____________________（例：L4椎体Ⅱ度滑脱伴椎管狭窄、L4/5椎间盘突出症、腰椎退行性侧弯、高血压病2级很高危、2型糖尿病）

2.待排除诊断：____________________（若术前存在未完全明确的病变，此处标注）

经我科医师团队完善术前影像学（X线、CT、MRI）、实验室检查、心肺功能评估等相关术前检查，确认患者手术指征明确，无绝对手术禁忌，拟于____年____月____日在□