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新生儿肺表面活性物质使用知情同意书

一、病情简介

患儿____，性别____，出生日期____年____月____日____时，胎龄____周，出生体重____g，出生身长____cm，头围____cm，Apgar评分：1分钟____分，5分钟____分，10分钟____分，因“____”（如：早产出生后呻吟、气促____小时）于____年____月____日____时收入我院新生儿重症监护室（NICU）。

入院查体：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____/____mmHg，血氧饱和度（吸入空气条件下）____%。患儿神志____，反应____，皮肤____，鼻翼煽动□有□无，口唇发绀□有□无，三凹征□阳性□阴性，双肺呼吸音____，可闻及□细湿啰音□捻发音□未闻及异常啰音，心音____，心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下____，肌张力____，原始反射____。

辅助检查：入院即时胸片提示：□两肺透亮度降低，弥漫性渗出影，可见支气管充气征，心缘模糊，符合新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）改变；□符合新生儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）改变；□胎粪吸入综合征合并肺不张、肺气肿改变；□新生儿肺炎伴渗出性病变改变。血气分析（FiO2____%）：pH____，PaCO2____mmHg，PaO2____mmHg，BE____mmol/L，乳酸____m