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新生儿放弃抢救知情同意书

一、患儿基本信息

姓名：________（若未取名则填写“XXX之女/子”，XXX为母亲姓名）性别：□男□女□未明确

出生日期：______年____月____日____时____分胎龄：____周____天

出生体重：________g身长：________cm头围：________cm

入院日期：______年____月____日____时____分床号：________住院号：________

母亲姓名：________年龄：____岁身份证号：________________________

联系电话：____________________父亲姓名：________年龄：____岁

身份证号：________________________联系电话：____________________

家庭住址：________________________________________________________

二、病情告知

目前患儿存在以下一项或多项危重病情，经本院新生儿重症监护室（NICU）医师团队评估，患儿目前生命体征不平稳，持续存在呼吸循环衰竭，继续抢救后存活概率极低，且存活后极有可能遗留不可逆的严重中枢神经系统损伤、多器官功能障碍等严重后遗症，给家庭及社会造成长期沉重负担，现将患儿具体病情告知如下：

（一）出生