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新生儿换血疗法知情同意书（高胆红素血症）

医师已经告知我，新生儿高胆红素血症是新生儿期最常见的疾病之一，我国足月新生儿高胆红素血症发生率约为40%~50%，早产儿可高达60%~80%，重度高胆红素血症可导致胆红素脑病（核黄疸），远期可遗留不可逆的神经系统后遗症，包括听力障碍、智力发育异常、运动发育障碍、脑瘫等，病死率约为10%~30%，幸存者中约70%~80%遗留不同程度的神经系统后遗症。换血疗法是目前治疗新生儿重度高胆红素血症、预防胆红素脑病最迅速有效的方法，其主要作用机制为：快速清除血液中游离胆红素、致敏红细胞（针对血型不合溶血所致高胆红素血症）、抗体，纠正贫血，改善携氧能力，预防心力衰竭及胆红素脑病。

医师已经详细告知我，我的孩子目前符合以下换血指征，符合《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识（2019版）》的规范要求：

□产前已明确诊断为母婴血型不合溶血病，出生时脐血总胆红素≥68μmol/L（4mg/dl），血红蛋白＜120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭；

□生后12小时内胆红素每小时上升＞12μmol/L（0.7mg/dl）；

□血清总胆红素已达到我国不同胎龄、不同日龄新生儿高胆红素血症换血推荐曲线水平：目前患儿胎龄_______周，出生_______小时/日龄，血清总胆红素_______μmol/L（_______mg/dl），已超过同胎龄同日龄换血干预阈值