新生儿PICC置管及维护知情同意书.docxVIP

新生儿PICC置管及维护知情同意书

一、患者基本信息

姓名：_______性别：□男□女出生日期：_______年_______月_______日胎龄：_______周_______天出生体重：_______g孕周类型：□足月儿□早产儿□极低出生体重儿□超低出生体重儿

住院号：_______床号：_______诊断：_________________________________________________________________________________

拟置管静脉：□右贵要静脉□左贵要静脉□右肘正中静脉□左肘正中静脉□右头静脉□左头静脉□右上臂静脉□左上臂静脉□右腋静脉□左腋静脉□颞浅静脉□额静脉□耳后静脉□其他：_________

拟置管尖端位置：□上腔静脉中下1/3（右心房交界处上方1-2cm）□髂外静脉/下腔静脉中上段

二、PICC置管目的及适应证

经外周静脉置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC）是指经外周静脉穿刺置入，尖端定位于中心静脉的导管，为新生儿提供中长期静脉通路支持。本次置管的主要目的为：□中长期静脉输液治疗□输注刺激性/高渗性药物（如血管活性药物、高浓度肠外营养液、甘露醇等）□需要反复输注血制品（红细胞、血小板、血浆等）