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新生儿疾病筛查知情同意书

监护人姓名：__________与新生儿关系：__________联系电话：__________

母亲姓名：__________住院号：__________新生儿性别：□男□女

出生日期：______年______月______日出生孕周：______周出生体重：______g

分娩方式：□顺产□剖宫产出生情况：□无异常□窒息□早产□低体重□其他：__________

一、新生儿疾病筛查概述

新生儿疾病筛查是指在新生儿早期，通过快速、简便、敏感的实验室检测方法，对一系列危及儿童生命、影响生长发育、导致智力残疾的先天性、遗传性疾病进行群体筛查，以便在患儿尚未出现典型临床表现前，做到早诊断、早治疗，避免不可逆的器官损伤、智力发育落后甚至死亡等严重后果的公共卫生服务项目。

我国《母婴安全行动提升计划》《新生儿疾病筛查管理办法》明确规定，医疗保健机构应当开展新生儿先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等遗传代谢病和听力障碍筛查，并遵循知情同意原则，充分告知监护人筛查的目的、意义、项目、局限性及相关权益。截至2023年全国新生儿疾病筛查工作监测数据显示，全国传统新生儿遗传代谢病筛查覆盖率已达99.7%，通过筛查干预的患儿中，90%以上可达到正常同龄儿童的智力和生长发育水平，新生儿疾病筛查已成为降低出生缺陷、提高人口素质的核心三级预防措施。

二、