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2026年基层慢病签约随访护理方案

一、方案总则

（一）背景

截至2025年末，我国基层医疗卫生机构覆盖100%的街道与行政村，65岁及以上常住居民占总人口比例达15.8%，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、脑卒中后遗症、恶性肿瘤居家康复期五类重点慢病基层登记患病率分别为23.6%、11.9%、8.7%、3.2%、1.4%，慢病导致的死亡占居民总死亡数的89.5%。既往基层慢病随访存在签约覆盖率不足70%、规范随访率仅58%、随访内容同质化不足、多部门数据壁垒未打通等问题，患者血压控制达标率61.2%、血糖控制达标率55.7%，远低于国家“十四五”卫生健康规划目标。为进一步压实基层慢病管理责任，提升随访护理同质化、精准化水平，降低慢病并发症发生率与致死致残率，特制定本方案。

（二）实施范围

全国所有街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院及其下属社区卫生服务站、村卫生室，覆盖所有常住居民中的慢病确诊患者。

（三）工作目标

1.2026年末，五类重点慢病患者签约覆盖率≥95%，其中65岁及以上患者、合并3种及以上并发症患者、低收入患者签约覆盖率100%；

2.重点慢病规范随访率≥90%，随访信息完整率≥98%；

3.高血压患者血压控制达标率≥75%，2型糖尿病患者血糖控制达标率≥70%，慢阻肺患者急性加重年次数≤1次，脑卒中后遗症患者康复干预覆盖率≥85%，恶性肿瘤居